DEFINICION DE MUERTE PARA DONAR 

MUERTE ENCEFÁLICA 

A través de la historia de la humanidad el concepto de la muerte ha sido abordado por innumerables disciplinas prácticas. Por esto es necesario ahondar en el concepto de muerte y sus implicancias teórico prácticas. El desarrollo de los respiradores mecánicos efectivos y de medios para el mantenimiento circulatorio y la resucitación en emergencia cardiorrespiratoria, (reanimación) conlleva a los médicos a fines de la década del 50 a encarar un estado imposible de imaginar. Previamente una condición bajo la cual el cerebro perdía sus funciones mientras órganos de cuerpo se mantenían funcionando, la pregunta era: ¿estaba el paciente en estado vivo? Durante siglos se considero que el cese de la función cardiopulmonar predecía el cese irreversible del funcionamiento del organismo. En su conjunto con lo cual el criterio cardiopulmonar satisfacía como criterio de muerte y como tal funcionaba. A mediados del año 1959, los franceses Mollaret y Gouton describen las observaciones realizadas en algunos pacientes que presentaban lesión neurológica irreversible y ausencia de actividad electroencefalográfica. Cuadro que denominaban, “coma depassé”, para señalar que presentaba un estadio mas allá de todo los grados de coma descriptos y que evolucionaba al paro cardíaco irreversible en pocas horas. El concepto de muerte cerebral fue consecuencia del desarrollo de unidades de cuidados intensivos. El criterio “Harvard” delineaba el criterio de muerte cerebral para pacientes que estaba mantenidos con respiradores y así órganos para trasplantes. En 1981 se llegó a la conclusión que cuando el encéfalo cesa en sus funciones vitales y específicas el ser humano ha dejado de existir desde el más exacto sentido biológico. 18 En consecuencia la muerte es el cese permanente de todo el funci9onamiento del organismo. Se sustenta el criterio de cese irreversible del funcionamiento de todo el encéfalo. El cese irreversible de la circulación espontánea no son más que el método más usual para determinar el cese irreversible de todo el encéfalo. En Argentina desde la primera ley de trasplante sancionada en 1977 en su artículo 21 se expresaba claramente el criterio de muerte encefálica para considerar el fallecimiento de una persona. La ley en vigencia 24193, establece el criterio neurológico de muerte encefálica en el artículo 23. Dicha prescripción se considera vigente para todo el ordenamiento jurídico argentino, quedando de hecho incorporada a lo que estableció previamente el artículo 103 del código civil que marca el fin de la existencia de las personas físicas con la muerte natural de las mismas. Queda claro que la expresión de la ley vigente incorpora la concepción trascendental de que la muerte encefálica es muerte a todos los efectos, no a los fines de una ley de trasplante. Se destaca que la expresión legislativa se complementa con el protocolo nacional vigente de diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos ( ver anexo 3 ). El comité de bioética del INCUCAI considera el criterio de irreversibilidad del cese de todas las funciones de todo el encéfalo, hemisferios cerebrales, tronco encefálico producido por paro cardiorrespiratorio o por lesión primaria del mismo. Finalmente muerte cerebral o encefálica, lesión del encéfalo de tal magnitud y gravedad que determina la ausencia de todas las funciones del cerebro y tronco cerebral en forma irreversible. Esto significa que se perdieron todos los mecanismos reguladores que el encéfalo ejerce sobre el resto de los órganos y sistemas y los componentes de la conciencia 19 El criterio neurológico tiene expresión legal en todo el ámbito de la República Argentina. 

TRASPLANTE DE CÓRNEA

La córnea es un tejido transparente de aproximadamente 12 milímetros de diámetro, de forma semiesférica ubicado en la parte anterior del ojo. No posee arterias ni venas. Sobre ella se deslizan los párpados al abrir y cerrar los ojos. Es la lente más potente del sistema óptico humano. La córnea funciona como una ventana protectora y refractiva. A través de ella y del cristalino pasan la luz y los colores haciendo foco finalmente en la retina. Luego, las imágenes se transfieren por el nervio óptico hacia el cerebro, produciendo la visión. Si la córnea no tiene la forma y transparencia adecuada, se hace imposible transmitir a la retina la información correcta. Las alteraciones más frecuentes (opacidades e irregularidades) pueden producirse en consecuencia de: • 1-Infección (herpes, virus o bacterias) • 2- Enfermedades congénitas (queratocono, distrofias) • Accidentes: físicos (úlceras y perforaciones por traumatismos), químicos (quemaduras por álcalis, ácidos, etc.) 1- El virus del herpes simple provoca Queratitis Herpética, y la bacteria “Pseudomona” es muy agresiva para el ojo, ambos pueden producir lesiones que al no ser tratadas a tiempo pueden llevar al paciente a un trasplante. Los factores que las producen pueden ser provocados por usar cosméticos prestados, el hábito de tocarse los ojos con las manos sucias, o factores ambientales. También es muy importante extremar los cuidados y la higiene en las lentes de contacto. Es necesario que ante la presencia de ojo rojo, dolor, disminución en la visión, o secreción purulenta se efectúe rápidamente la consulta con el 26 oftalmólogo para evitar que haya una gran lesión corneal ya que atendida a tiempo y con el tratamiento oportuno se limitará la lesión a una mínima cicatriz y no resultará prácticamente afectada la visión. 2- El Queratocono o córnea cónica es una enfermedad por la cuál la córnea se distorsiona y desarrolla una prominencia en forma de cono, al deformarse la córnea la visión disminuye significativamente, la progresión del queratocono es generalmente lenta y puede llegar a detenerse en cualquiera de sus fases, desde leve hasta severa. Pero si progresa la córnea se abomba y adelgaza tornándose irregular formando cicatrices. Esta es la patología prevalente a la hora de requerir un trasplante, generalmente se presenta en gente joven hacia la pubertad y afecta en todas partes del mundo sin seguir patrón geográfico, cultural o social. El primer síntoma es visión borrosa que en principio puede corregirse con anteojos, como es una enfermedad progresiva se necesitarán cambios frecuentes en la fórmula de los anteojos que pueden corregir la miopía y el astigmatismo, al avanzar la enfermedad las lentes de contacto rígidas con gas permeable son la única forma de corregir para que la visión sea adecuada, deben ser chequeadas y adaptadas permanentemente ya que las personas con esta enfermedad requieren cambios periódicos en sus lentes para obtener buena visión. Los nuevos avances tecnológicos en las lentes de contacto blandos y gas permeable son constantes y ofrecen mejores posibilidades para estas personas. Cuando ya la instancias se agotan y no hay mejoría, la única forma de reestablecer la visión es reemplazar la córnea enferma por una sana por medio de un trasplante. 27 INDICACIONES El trasplante de córnea está indicado cuando el resto de las estructuras del ojo (nervio óptico, retina, presión ocular) son normales. A diferencia de otros trasplantes no es necesario utilizar inmunosupresores para evitar el rechazo, sólo se colocan gotas con corticoide por alrededor de seis meses, en casos más complejos se puede extender este tiempo hasta un año aproximadamente y excepcionalmente se utiliza la inmunosupresión por vía general. Las córneas por trasplantar se obtienen de personas donantes recientemente fallecidas, las córneas donantes se estudian exhaustivamente con estricto rigor científico y se eligen las que estén libres de enfermedades transmisibles y en mejores condiciones de vitalidad para ser trasplantadas exitosamente. La edad del donante no tiene mayor importancia sobre el éxito del trasplante, si los estudios de las córneas de esos donantes tienen buenos resultados. Una vez determinada la necesidad de un trasplante se incluye el nombre de la persona a trasplantar en una lista de espera en el INCUCAI o CUCAIBA. ESTAPAS Esta cirugía se realiza en forma ambulatoria, es decir sin necesidad de internación, la anestesia generalmente es local y en algunos casos se aplica una medicación para ayudar al paciente a relajarse. El trasplante de córnea consiste en remover un disco central de la córnea enferma y reemplazarlo por otro de tamaño similar de una córnea normal proveniente de un ojo de un donante. Un instrumento denominado trépano se utiliza para remover la parte central de la córnea defectuosa y para cortar una sección similar en la córnea donante, la sección obtenida de la córnea donante se fija y sutura en el ojo receptor, a córnea donante debe fijarse en posición con puntos de nylon muy delgado. 28 Si existiese catarata se puede remover el cristalino y reemplazarlo con una lente intraocular en el mismo acto o realizarlo luego, en un segundo tiempo. El período post – operatorio normalmente lleva tres días, el paciente puede tener algunas molestias menores como mayor sensibilidad a la luz, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. Las probabilidades de complicaciones son muy bajas pero pueden ser desde infecciones post-operatorias hasta la pérdida del ojo. La mejoría de la visión después de la cirugía es un proceso lento, con frecuencia se requieren 8 a 12 meses para poder determinar la visión definitiva. La forma de la córnea va cambiando mientras que va cicatrizando, y a medida que esto sucede se extraen algunos o todos los puntos. COMPLICACIONES Aunque la nueva córnea funcione bien, es factible que el organismo la rechace pues no la reconoce como propia. Ante un cambio en la visión (empañamiento) se debe consultar al oftalmólogo, si el tratamiento se inicia rápidamente las posibilidades de revertir el rechazo son muy altas. Cabe aclarar, que la posibilidad de rechazo de injerto disminuye con el tiempo pero puede suceder toda la vida. Una córnea rechazada y que no responde al tratamiento médico puede ser reemplazada con otro trasplante de córnea. Los trasplantes de córnea cicatrizan lentamente, por esto los puntos deben permanecer por mucho tiempo; por lo que debe se indican lágrimas artificiales durante el primer año. Los puntos que se aflojen o se corten deben ser extraídos a la mayor brevedad posible. Pueden quedar defectos ópticos residuales como astigmatismo, si el defecto es bajo puede corregirse con lentes de contacto o anteojos, si fuese alto se puede corregir con una cirugía refractiva correctora sobre el ojo injertado. 

TRASPLANTE HEPATICO 

Los órganos de los trasplantes realizados en EEUU y Europa provienen de personas que han fallecido y por la generosidad de sus familiares o en vida del propio donante se obtienen. La extracción se realiza luego de la muerte cerebral. Hay cierto porcentaje de hígados que se trasplantan utilizando una parte de hígado de un donante voluntario vivo. Este último se usa entre adultos y niños, el donante es un de los padres o familiar cercano. No se hace con mucha frecuencia. El primer trasplante realizado de hígado vivo fue en EEUU en 1989. Son pioneras las universidades de Chicago, California, Los Angeles, Nebraska y Texas. Pero es Japón donde existe mayor desarrollo pero allí no aceptan cadáveres por motivos religiosos. Si se comparan EEUU y Alemania ésta última tiene supervivencia mayor. Los mayores éxitos se ven en el hígado del niño que no tenga grave deterioro, si es donante un pariente cercano hay ventajas inmunológicas e histocompatibilidad genética, el mayor riesgo es en muy pequeños con vasos sanguíneos diminutos. La supervivencia después del trasplante ha estado hasta hace poco cerca del 80 % el primer año, y 70% en los primeros cinco años. Pero la evolución de las técnicas y cuidados del paciente pueden ayudar a mejorarle la calidad de vida. Diez años se considera algo común. El tiempo de duración de un hígado es de 14 a 16 hs. Cuanto antes se use mejor, el exceso de permanencia en refrigeración hace que el hígado pueda no funcionar cuando se trasplante, las técnicas y la administración adecuada de medicación son procesos continuos y se trata que los receptores no hayan llegado con gran deterioro ni complicaciones para que el trasplante resulte exitoso. 30 ETAPAS La extracción del hígado donante se verifica en el hospital donde falleció, una vez extraído se enfría se deja fluir toda la sangre interna y se coloca n una solución de preservación, se coloca en bolsa de plástico estéril rodeada de hielo. Extraído el hígado enfermo se conectan vasos sanguíneos y conductos biliares, se reestablece el flujo circulatorio y el hígado comienza a fabricar sustancias coagulantes y disminuye el riesgo de hemorragias. Disminuye la hipertensión portal, se suturan heridas y el trasplante finaliza. Si continuara el sangrado aunque la operación haya salido bien, habrá que hacer una segunda operación para limpiar la sangre que ha resumado, mientras, el hígado no trabaja adecuadamente. Hay otro tipo de trasplante llamado: hígado auxiliar. Es un tipo de trasplante en que el hígado del paciente no es extraído sino que se le incorpora otro hígado, o una parte pequeña de otro hígado, que se coloca, al lado o por debajo del hígado del paciente. La ventaja es que el paciente no se hace exclusivamente dependiente del hígado trasplantado y si hay rechazo o se pierda por cualquier motivo. El propio hígado del paciente sigue todavía aunque sea deficiente el funcionamiento. Cuando es reversible y el paciente se puede recuperar, se suspende la administración de medicación inmunosupresora y el órgano auxiliar se rechaza. Otra opción de trasplante auxiliar: ante un estadio terminal de enfermedad hepática se concluye que no sea perjudicial dejar el hígado del receptor en su sitio. La extracción de hígado enfermo es la más difícil de las operaciones, porque el hígado es la fábrica de coagulantes, el enfermo no fabrica suficiente cantidad de sustancias coagulantes por lo tanto sangra mucho durante la cirugía. 31 El hígado enfermo ocasiona hipertensión portal, que es un estado de congestión de la sangre que intenta filtrarse por el hígado. Cuando hay cirrosis se hace más difícil la separación o aislamiento del hígado del los tejidos circundantes. El trasplante de hígado auxiliar es menos complejo que el tradicional y mejor tolerado por el receptor, no suelen aparecer problemas típicos de coagulación o sangrado, no se produce periodo inicial de rechazo y la recuperación suele ser rápida y sin complicaciones. INDICACIONES • cirrosis biliar primaria • cirrosis de Laennec (inducida por alcohol) • hepatitis crónica activa • colangitis esclerosante • insuficiencia hepática inducida por fármacos • carcinomas hepáticos primarios confinados en hígado • hemocromatosis • enfermedad de Wilson • síndrome de Budd - Chiari • deficiencia de Alfa - Antitripsina No es aplicable en pacientes con cáncer de hígado, en hígado infectado o conductos biliares enfermos. Trasplantes auxiliares se han hecho en Europa pocos en USA. Pueden realizarse en pacientes portadores de hepatitis B y C. Otra indicación de trasplante auxiliar es cuando hay fallo hepático que pueda ser reversible. Ej: reacción a determinadas drogas o a ciertas lesiones. 32 En Argentina, es en proporción el órgano más trasplantado. Las estadísticas mundiales coinciden que más del 80% de los operados sobreviven con muy buena calidad de vida. El trasplante hepático se realiza como último recurso para salvar vida no se ofrece a otros pacientes con otras posibilidades porque es un recurso escaso. La principal causa del éxito se debe a la versatilidad del hígado, que en efecto el hígado se va ajustando a la necesidad metabólica del receptor, y aproximadamente a los dos años de vida tiene el tamaño hepático normal. COMPLICACIONES Existen tres tipo de rechazo: híperagudo, agudo y crónico. Híperagudo puede ocurrir a minutos del trasplante, por anticuerpos existentes en el torrente sanguíneo del receptor causando falla hepática en pocas horas. Agudo entre 6 y 12 meses después del trasplante siendo responsables linfocitos del timo (células T). Para asegurarse que hay un rechazo se hace una biopsia hepática, aunque si se sospecha se aplica directamente tratamiento anti – rechazo. Crónico en él el hígado muestra una biopsia con menos número de conductos biliares. Se conoce como síndrome de fuga de los conductos biliares. En muchos casos el tratamiento de rechazo crónico es un retrasplante, esto es difícil por la escasez de órganos. 

TRASPLANTE RENAL

 El trasplante renal es una práctica de uso corriente y no experimental en el mundo y en nuestro país. Esto se puede aseverar teniendo en cuenta lo histórico, no lo mítico ni las leyendas, remontándonos a 1950 cuando Voronov publicó los primeros seis trasplantes renales implantados en el muslo, haciendo lo mismo Lanari y Molins en nuestro país en 1957. Los primeros trasplantes renales exitosos fueron comunicados por Jean Hamburger y John P. Merryll en 1955. El Dr. Jorge Rodo comunicó el 1er. trasplante renal exitoso en 1961, realizado en el IDIM y CEMIC lo hizo nueve años más tarde. En el año 1977 se promulgó la ley 21.541, posteriormente actualizada en varias oportunidades que legisló la Ablación e Implante de Organos y Tejidos en nuestro medio estableciendo en sus considerados lo mencionado en el primer párrafo. Con estos antecedentes es que analizaremos lo ocurrido entre 1980 y el 2000 coincidiendo con la celebración del XII Congreso Argentino de Nefrología y en el vigésimo aniversario de la aparición del primer número de la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante. Es decir donde estábamos, donde estamos y hacia donde nos dirigimos. Dado que el Trasplante de Riñón implica una actividad interdisciplinaria por excelencia analizaremos por separado los distintos aspectos. Comenzaremos por el problema que significa la disponibilidad de órganos en relación a la necesidad de los mismos para ser implantados. En 1980, en la Argentina el 20% de los trasplantes de riñón se efectuaban con donante cadavérico, mientras que en otros países variaba en el 75 %. En la actualidad España es el país líder tanto en el número de trasplantes de riñón 50 por millón de habitantes como en el de donante cadavérico (99,6%). 34 Países como EE.UU, Canadá, Australia y Suiza oscilan alrededor del 25% de donante vivo. De acuerdo al INCUCAI entre 1984 y 1999 se habían efectuado 5027 trasplantes renales, de los cuales 3026 lo fueron con donante cadavérico. En 1999 el número de trasplantes renales con donante cadavérico fue de 388, el 60% de ellos con donante cadavérico lo cual da una tasa por millón de habitantes de 7.3. Es decir que si bien hemos evolucionado favorablemente en el % de donante cadavérico autólogo tenemos materia pendiente con los pacientes en lista de espera que de acuerdo a los datos del INCUCAI suman 5450 en un total de 16092 a fines de 1999. Para terminar el tema de la donación creemos que el donante vivo es una alternativa válida y que el donante cadavérico debe ser considerada la primera opción para quienes se encuentran en lista de espera en un plazo razonable. Con respecto a la histocompatibilidad la evolución tecnológica ha permitido en estos veinte años avances trascendentales que se reflejan tanto en la mejor selección de la pareja donante-receptor como en la mejoría de los resultados. En este plazo se descubrieron un gran número de alelos de los antígenos del sistema HLA, tanto de los A-B (moléculas clase I) como del DR (clase II) que son los utilizados hasta ahora. Los primeros antisueros mono y/o multiespecíficos que permitieron la tipificación se obtenían de mujeres multiparas o politransfundidos identificando los pocos antígenos conocidos. En los 80 se dispuso de anticuerpos más precisos de origen monoclonal para antígenos HLA-A-B. También se pudo separar las poblaciones linfocitarias T y B en base al uso de perlas inmunomagnéticas. 35 Luego fue posible tipificar los antígenos DR en los linfocitos B, inicialmente por serología y en la última década en base a biología molecular utilizada tanto para moléculas clase I como II. La retipificación con biología molecular permitió conocer los desaciertos sobre todo en las tipificaciones serológicas, en menor grado con los anticuerpos monoclonales con estos últimos sobre todo en antígenos no identificados previamente. En base a la evolución tecnológica se logró mejorar la sensibilidad de la detección de anticuerpos HLA cada vez con niveles mas bajos así como ponerle un nombre al anticuerpo y asignarle un tipo de inmunoglobulina. La detección de anticuerpos (crossmatch) en el receptor contra linfocitos B y T de panel permite evaluar el grado de sensibilización o, contra el donante específico, la existencia de anticuerpos, habiendo evolucionado a la detección de los anticuerpos por citometría de flujo desde 1994. En resumen hoy podemos tipificar por serología, por anticuerpos monoclonales o por biología molecular. Con respecto a la inmunosupresión, en los '80 existían como fármacos los corticoesteroides y los citostáticos, azatioprina y ciclofosfamida. Hoy disponemos además de inhibidores de la calcineurina como la ciclosporina y el tacrolimus; de anticuerpos mono y policlonales así también como de quiméricos; de sirolimus que actúa a nivel de la ligadura de las citoquinas con sus receptores; del ácido micofenólico que suprimiría la estimulación de los linfocitos T y B y su consiguiente proliferación. En estos veinte años evolucionamos de la reducción del rechazo agudo a la prioridad actual de evitar la progresiva pérdida de función renal secundaria a mecanismos inmunológicos o no inmulógicos como la hipertensión arterial, las dislipidemias, etc. Si partimos del concepto que la máxima inmunosupresión se logra con niveles tóxicos de cualquier combinación o monoterapia utilizada se cree que en el futuro los logros a alcanzar se centrarán en disminuir las complicaciones 36 cardiovasculares, infecciosas y neoplásicas a largo plazo de este tipo de pacientes en base a optimizar el uso de fármacos y actuar más eficazmente tanto en prevención primaria como secundaria. Técnicas diagnósticas como la ecografía, el doppler y la cámara gamma no sólo han facilitado el manejo clínico sino además lo quirúrgico, urológico y vascular, permitiendo así efectuar diagnósticos preoperatorios por medios no invasivos. ETAPAS Nuevas técnicas quirúrgicas como la anastomosis ureterovesical de Taguchi no sólo han disminuido el tiempo quirúrgico sino además la frecuencia de la estenosis ureterovesical. Ultimamente la cirugía laparoscópica permite con iguales resultados a la quirúrgica, la nefrectomía con menor tiempo de internación y morbilidad por dolor. En cuanto a la cirugía vascular, hoy se efectúa la anastomosis de la arteria renal a la ilíaca externa, por su simpleza y menor índice de estenosis. Otros factores que influyeron son el aumento de DC con parches aórticos con más de una arteria renal, el aumento de los receptores con mayor ateroesclerosis de la arteria hipogástrica. También ha aumentado la cirugía de banco en donantes vivos que presentan arterias polares anastomosables a la arteria renal principal. La cirugía endovascular posibilita tanto la corrección del aneurisma de aorta como la dilatación de las ilíacas como así también la estenosis de la arteria renal trasplantada. En estos veinte años los resultados han mejorado como consecuencia de los avances mencionados previamente. Es así que la sobrevida funcional de los injertos con DV al año creció del 70% al 93% y con donante cadavérico del 60% al 80%, con una mortalidad < al 5%. La proyección de la vida media, eliminando del análisis a los pacientes que fallecen con riñón funcionante se elevó de 16,9 años a 35,9 con donante vivo 37 y de 11 años a 19,5 con donante cadavérico. La reducción anual promedio del riesgo relativo de pérdida de función es del 4%. En nuestro medio la sobrevida funcional con donante cadavérico al año, ha aumentado del 50% al 60,48%, siendo del 50% al cuarto año. INDICACIONES Es una de las opciones para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Consiste en implantar en su cuerpo un riñón humano sano de otra persona la cual puede ser un familiar directo (donante vivo relacionado) o de una persona recién fallecida (donante cadavérico) y además en ocasiones la ley de trasplantes contempla la donación de personas allegadas directas caso esposa/o como ejemplo (donante vivo no relacionado). Para poder realizar un trasplante deben cumplirse determinados requisitos tanto del enfermo como del donante a saber: Debe estar contemplado por la ley, lo que significa que no cualquier persona puede donar sus órganos en los casos de donante vivo no relacionado, por ejemplo: un amigo. Es absolutamente necesario que haya compatibilidad con la sangre y los tejidos del donante para un trasplante exitoso, para ello, deben realizarse pruebas de compatibilidad previas al implante ya que una buena compatibilidad de tejidos favorece que el sistema inmune no reaccione contra el injerto (rechazo). En la situación de donante vivo relacionado, el dador debe ser profundamente evaluado en su estado de salud ya que es condición no presentar enfermedades. El receptor del injerto también debe cumplir con estudios que evalúan su condición física previa al trasplante a fin de determinar si es posible o no realizarlo, así como detectar situaciones patológicas que deban ser corregidas para evitar complicaciones luego de realizado el implante. 38 ETAPAS En cuanto a los aspectos técnicos del procedimiento quirúrgico, el implante del riñón sano se realiza en la zona abdominal cercana a la raíz del miembro inferior conectándose las venas y arterias del órgano con las del paciente para la adecuada llegada de la sangre además de unir el uréter con la vejiga para la correcta eliminación de la orina filtrada. En general la operación tiene una duración de 2 a 4 hs. Debe tenerse en cuenta que los donantes vivos deberán permanecer internados luego de la cirugía aproximadamente una semana y el enfermo trasplantado si no surgen complicaciones aproximadamente dos semanas. COMPLICACIONES En este punto y dado lo extenso de las mismas podemos resumir las siguientes eventualidades para ser consultadas con su médico de cabecera: 1. Rechazo del injerto: sabemos que el cuerpo humano mediante el sistema inmune reconoce los cuerpos extraños en nuestro organismo y trata de eliminarlos. Es por ello que si bien se busca la mayor compatibilidad con el órgano a implantar esta no es absoluta, siendo entonces necesario disminuir la respuesta normal a rechazar los cuerpos extraños mediante drogas inmunosupresoras favoreciendo de este modo la prevención del rechazo. Ud. será instruido sobre los síntomas para la detección precoz de un rechazo agudo. 2. Menor resistencia a las infecciones: dado que debemos administrar drogas inmunosupresoras para disminuir la posibilidad de un rechazo, también estamos disminuyendo la respuesta normal a otros cuerpos extraños como bacterias, virus, etc. Por lo que se debe estar muy atento a los síntomas de infección que su médico le informará oportunamente. 39 3. Complicaciones de la cirugía: toda intervención quirúrgica conlleva un riesgo, por lo tanto es oportuno que aclare con su equipo de trasplante las distintas situaciones que pueden presentarse. 

TRASPLANTE PULMONAR

 Un transplante pulmonar es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se retiran los pulmones que están severamente dañados y los reemplazan con pulmones sanos de un donante. Se puede trasplantar uno o los dos pulmones. ETAPAS Antes de que tenga un transplante pulmonar, el paciente deberá tener una evaluación intensa para determinar si es un buen candidato para esta cirugía. Durante la evaluación, que por lo general requiere de hospitalización, se le practicará una o todas las siguientes pruebas: 

• examen físico 

• pruebas de sangre 

• tipo de tejido 

• electrocardiograma (ECG-) - una prueba que registra la actividad cardíaca al medir las corrientes eléctricas a través del músculo cardíaco. 

• tomografía computarizada del tórax (CT scan) - un tipo de rayos X que utiliza una computadora para tomar imágenes del interior de los pulmones. 

• ecocardiograma - es un procedimiento en el cuál se usan ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) para examinar el tamaño, forma y movimiento del corazón. 

• pruebas de función pulmonar - pruebas que miden la función de los pulmones. 

• grammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar - una prueba que examina el movimiento de sangre y aire a través de los pulmones 41 

• cateterización cardiaca - un instrumento en forma de tubo que se inserta al corazón a través de una vena o arteria (normalmente, en el brazo o pierna) para detectar problemas con el corazón y su abastecimiento de sangre. Si es aceptado como candidato para el transplante pulmonar, será puesto en una lista de espera. Los donantes se seleccionan cuidadosamente en tamaño, tipo de tejido y otros factores. En algunos casos, los miembros sanos de la familia han donado uno de sus pulmones si se ha contemplado un transplante único. Debido a la poca cantidad de donantes, tendrá que permanecer en la lista de espera por algún tiempo. Para un transplante único de pulmón, el cirujano hace una incisión en su lado, aproximadamente a seis pulgadas debajo de la parte baja del brazo. (Se realiza una incisión horizontal a lo largo de la parte baja del tórax para un transplante doble de pulmones). Lo colocarán un ventilador artificial (máquina de respiración artificial) y una máquina cardiopulmonar. La máquina cardiopulmonar cumple la función del corazón y de los pulmones durante la operación. Se retira permanentemente una pequeña sección de costilla para permitir el acceso a su pulmón. El antiguo pulmón se corta del principal vaso sanguíneo y bronquios (grande conducto de aire) y se inserta el nuevo pulmón. Se adaptan los vasos sanguíneos y bronquios al nuevo pulmón. Permanecerá en la unidad de terapia intensiva durante 2-3 días como mínimo, de acuerdo a la evolución del paciente. 42 INDICACIONES Un transplante pulmonar se realiza parara tratar una enfermedad irreversible y que pone en riesgo su vida, tal como: 

• la etapa final de la enfermedad pulmonar crónica obstructiva, EPOC , que incluye bronquitis crónica y enfisema. 

• fibrosis quística 

• hipertensión pulmonar, incluyendo la hipertensión pulmonar causada por defectos cardíacos. 

• deficiencia de antitripsina Alfa-1Sarcoidosis 

• aparición severa de costras o inflamación en los bronquiolos (los conductos de aire más pequeños) debido a numerosas causas. 

• pulmón Normal vs. Pulmón enfisematoso COMPLICACIONES Las personas cuya función pulmonar se ha estado deteriorando por un largo período, son las que corren el riesgo más alto de desarrollar complicaciones debidas a un transplante pulmonar. Estas son: 

• infección, Rechazo del pulmón donado 

• neumonía 

• sangrado excesivo 

• problemas relacionados con la anestesia 

TRASPLANTE CARDIACO

 Actualmente en nuestro país según los registros del INCUCAI existen 122 personas en lista de espera: 1 en situación de emergencia, 6 de urgencia y 115 esperan simplemente un corazón. Durante el 2006 ya se han realizado 59 trasplantes cardiacos. Para optimizar los resultados del trasplante cardíaco: es necesario realizar una adecuada selección del paciente, de acuerdo con las características de los donantes, esto ayuda a los médicos a realizar un mejor manejo perioperatorio, y un estricto control que deben realizar para poder detectar y tratar la enfermedad por rechazo del injerto. Desde el primer trasplante efectuado en diciembre de 1967, se han producido numerosos avances y cambios, que han permitido un incremento en la supervivencia y calidad de vida de quienes han recibido un nuevo corazón. Inicialmente los criterios que se utilizaban para la selección del donante eran muy restrictivos. Con el correr del tiempo y frente a la falta de un suficiente número de donantes, el criterio se ha ido ampliando. Hay actualmente experiencias exitosas con donantes mayores de 55 años debidamente seleccionados. El corazón donado debe tener un tamaño adecuado para el receptor; en general, cuando el donante tiene un peso y talla estándar, es probable es que funcione bien en la mayoría de los pacientes receptores. Hay condiciones bajo las cuales no es conveniente aceptar un donante por ejemplo la presencia de neoplasia maligna o infección no controlada. La muerte cerebral desencadena un conjunto de procesos que ponen en riesgo la viabilidad del corazón. Las características deseables del donante son: 44 1. Edad inferior a 45 años en el hombre y a 50 en la mujer. 2. Tamaño idóneo. El peso o la superficie corporal del donante no deberá ser inferior al 25% de la del receptor. 3. Antecedentes y exámenes cardiológicos normales. 4. Compatibilidad del grupo sanguíneo ABO. 5. Estabilidad hemodinámica tras la normalización de la volemia y con bajas dosis de fármacos inotrópicos. 6. Ausencia de enfermedades transmisibles. Serología negativa para hepatitis y SIDA, teniendo en cuenta que el resultado puede ser falso negativo por ventana inmunológica, razón por la que se debe conservar la muestra de serología durante un largo periodo de tiempo. 7. Ausencia de infección activa o neoplasia con posibilidad de diseminación. Se recomienda la extracción de cultivos de sangre, de orina y de exudado traqueal; y antígeno prostático específico. 8. Sin antecedentes cardiovasculares, coronarios, hipertensión, ni antecedentes de paro cardíaco. No debe tener sufrir de diabetes insulinodependiente, ni adicción al tabaco, ni dislipemias. 9. Tiempo previsto de isquemia del injerto inferior a 4-5 horas. ETAPAS En los años 60, Lower y Shamway describieron la TECNICA CLASICA que consiste en la realización de cuatro anastomosis: aurículas derechas e izquierda, arteria pulmonar y aorta. Durante 30 años se ha utilizado ésta técnica observando frecuentemente la insuficiencia de las válvulas aurículoventriculares atribuida a la distorsión de la anatomía auricular. La TECNICA BICAVA se comenzó a utilizar en los años 90 como una alternativa descripta por Yacoub y Sievers. En esta se conserva la aurícula 45 derecha del paciente y se efectúa anastomosis de cada vena cava por separado. TECNICA DEL TRASPLANTE TOTAL es la última que apareció, y se caracteriza por la preservación de la aurícula izquierda con anastomosis de las venas pulmonares del donante y receptor. En un estudio randomizado y prospectivo de 201 casos, se demostró una supervivencia mayor al 87% con la técnica del trasplante total, 82% con la técnica bicava y a 81% con la tradicional. Otro efecto que mejoró con la aplicación de las nuevas técnicas es el resultado de las dimensiones auriculares evaluadas, encontrándose cada vez menores tamaños. También se han encontrado mejores resultados con la técnica bicava en cuanto a la competencia de las válvulas aurículoventriculares, menor incidencia de arritmias y reducción de la necesidad de marcapaso lo que se traduce en una estancia hospitalaria más corta. Además, estos pacientes en el periodo perioperatorio necesitaron menos vaosopresores y tienen menor pérdida de sangre que los operados con técnica clásica. Se ha planteado que la técnica bicava puede producir estenosis de las anastomosis en las venas cavas, sin embargo en la práctica esto no se ha podido comprobar. Con respecto a la técnica total, la supervivencia reportada ha sido mejor que con la clásica, con menor incidencia de regurgitación de las válvulas aurículoventriculares, menos arritmias, menos requerimientos de marcapasos, menos trombos auriculares y eventos embólicos. Existen numerosos factores que empeoran los resultados del trasplante cardíaco y se consideran contraindicaciones, como hipertensión pulmonar 46 irreversible, infección activa y no tratada, infección por HIV, enfermedad irreversible renal, pulmonar o hepática, infarto pulmonar reciente, diabetes mellitus con daño importante de órganos blanco, enfermedad cerebrovascular o vascular periférica, neoplasia maligna en los últimos cinco años, osteoporosis, enfermedad psiquiátrica no compatible con el régimen de vida postrasplante, adicción a tabaco, alcohol o drogas. La inmunosupresión ha determinado una mejoría sostenida en el pronóstico de los pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos. La introducción de fármacos eficaces como ciclosporina, azatioprina y corticoides, ha permitido el mejor desarrollo de los programas de trasplante cardíaco. Durante los últimos 15 años han aparecido nuevos fármacos que han ampliado las opciones para inmunosuprimir en trasplante; el problema de hoy es encontrar la más adecuada combinación de fármacos. Los medicamentos inmunosupresores disponibles hoy se pueden clasificar en: 

Inductores 

• Anticalcineurínicos (ciclosporina y tacrolimus).

 • Antimetabolitos: (micofenolato mofetil y azatioprina). 

• Corticoesteroides. 

• Antiproliferativos (sirolimus y everolimus). Estos fármacos se pueden combinar de diversas formas, constituyendo las pautas de inmunosupresión, que se pueden clasificar en: inducción, mantención y rechazo. El régimen de inducción tiene por finalidad bloquear la respuesta inmune en el período inicial del trasplante (cuando es más intensa), con un costo de mayor incidencia de infecciones y neoplasias. 47 Tradicionalmente se han empleado agentes linfolíticos, pero en los últimos diez años se han introducido anticuerpos bloqueadores que parecen reducir los episodios de rechazo sin aumentar mucho las infecciones. Según registros de ISHLT (Sociedad Internacional del trasplante de corazón y pulmón), aproximadamente el 50% de los receptores de trasplante cardíaco ha recibido algún tipo de inductor. Para el régimen de mantención se suele emplear un anticalcineurínico, un antimetabolito y un esteroide; en el último tiempo han surgido nuevas pautas para reducir la nefrotoxicidad y los problemas metabólicos. Existe un creciente uso de pautas en que se elimina el corticoide entre 6 meses y 2 años sin que ello implique un mayor riesgo de rechazo. Los efectos generales de los inmunosupresores se pueden clasificar en 3 categorías: –Efectos inmunes deseados (inmunosupresión). –Efectos adversos inmunes: infecciones y neoplasias. –Efectos adversos no inmunes: diabetes, HTA, nefrotoxicidad, hiperlipidemia, osteoporosis, neutropenia, anemia, trombocitopenia, hiperuricemia, diarrea, alteración en la cicatrización, etc. El uso de fármacos inmunosupresores supone un riguroso control de sus niveles plasmáticos ej: ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetil, sirolimus, everolimus y una constante vigilancia de las demás terapias farmacológicas. INDICACIONES 

• Insuficiencia cardiaca Terminal 

• Síndromes coronarios agudos 48 

• Shock cardiogénico refractario al tratamiento médico. 

• Síntomas severos de isquemia no susceptibles de intervención quirúrgica, revascularización coronaria o intervención coronaria. 

• Arritmias ventriculares recurrentes refractarias a toda modalidad terapéutica 

• Isquemia inestable y recurrente, no susceptible de otra intervención. 

• Inestabilidad recurrente del balance de fluidos/función renal no debida a un mal cumplimiento del tratamiento médico por parte del paciente. 

• Shock cardiogénico que requiere soporte mecánico y disfunción orgánica múltiple reversible. El trasplante cardíaco es generalmente “el tratamiento elegido” para la insuficiencia cardíaca cuando se estima que la supervivencia y calidad de vida no podrán mejorarse con las tradicionales alternativas terapéuticas. El problema radica en establecer ¿Cuándo las demás opciones de tratamiento no podrán mejorar la sobrevida del paciente, ni la calidad de la misma?. Cuando el tratamiento médico máximo no logra compensar una cardiopatía, el trasplante es la única opción. Discusión: En las últimas décadas, se ha observado y publicado a través de trabajos científicos, una creciente evidencia sobre la eficacia de nuevas terapias para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. De esta manera, se demostrado una mejoría en la sobrevida que alcanzaría niveles similares a los del trasplante cardíaco. Por este motivo, se abre un debate en cuanto al rol del trasplante. La más clara indicación de trasplante: disfunción miocárdica severa, irreversible que no responde a tratamiento y cuya expectativa de vida no supera los tres meses. 49 Tomamos un ejemplo de la composición en la distribución de indicaciones de trasplante. Estos datos fueron publicados en un informe del Hospital Universitario de Navarra, considerado el segundo Centro Asistencial de España durante el año 2005, teniendo en cuenta el número de trasplantes cardíacos realizados. Los porcentajes de las principales indicaciones en pacientes adultos se distribuyeron de esta manera: 

• Cardiopatía isquémica 42% 

• Miocardiopatías 34% 

• Valvulopatías 9% 

• Otras 12% 

• Retrasplante 3% En cambio las indicaciones en trasplantes cardíacos pediátricos que habitualmente varian de acuerdo con la edad de los niños trasplantados, se han dado de la siguiente manera: 

• Cardiopatías congénitas 65% (la causa más frecuente) 

• Miocardiopatías 29% 

• Otras 5% 

• Retrasplante 1% COMPLICACIONES Las infecciones son responsables de una parte importante de la morbimortalidad entre los pacientes trasplantados. Globalmente, la incidencia de infecciones se relaciona con una mortalidad del 4-15%. Su origen es: bacteriano, viral, hongos y protozoos. 50 Las infecciones más importantes suelen aparecer durante los 3 primeros meses y su localización más común es en los pulmones y en el sitio quirúrgico. Los agentes etiológicos específicos dependen del momento en que aparezca la infección. Para detectarlos precozmente, se efectúan estudios sexológicos de rutina que en los donantes incluyen virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C . También para prevenir, en los candidatos a trasplante se realizan vacunaciones para cubrir los virus que pueden provocar infecciones con más frecuencia: VHB, VHA, gripe, varicela, sarampión, parotiditis, rubéola y polio. Los agentes que con mayor frecuencia se aíslan en estos pacientes son virus herpes simple y virus varicela-zóster La presencia de infecciones se asocia a frecuentemente a la enfermedad vascular del injerto. El pronóstico de las infecciones, depende de la velocidad con que se efectúe el diagnóstico y se instaure el tratamiento; para ello, es necesario tener un alto índice de sospecha clínica y realizar las pruebas necesarias. El tratamiento es difícil. El rechazo del injerto es una de las complicaciones más temidas. Su incidencia y gravedad se ha reducido conforme han aparecido mejoras en el área de la inmunosupresión. No obstante, los episodios de rechazo grave siguen constituyendo una seria amenaza para la vida de los receptores de trasplante cardíaco. Se han reconocido tres tipos de rechazo: 1-hiperagudo, 2-agudo (celular y humoral) y 3-crónico. Rechazo hiperagudo Es causado por anticuerpos preformados por el receptor. Su inicio es violento, dentro de minutos u horas desde que se restablece la circulación coronaria. 51 Entre los factores de riesgo identificados se puede destacar la politransfusión y la incompatibilidad ABO. Su evolución es rápida, con un brusco deterioro de la función del injerto que en la mayoría de los casos, lleva a la muerte; afortunadamente en la actualidad disminuye su frecuencia. Rechazo agudo celular Ocurre habitualmente dentro de los primeros 3 a 6 meses de realizado el trasplante; entre otras razones están los pacientes que no han cumplido con las pautas indicadas de inmunosupresión. Este tipo de rechazo alcanza un máximo al mes y luego declina). El diagnóstico se efectúa mediante biopsia endomiocárdica. Rechazo agudo humoral Puede ocurrir en el mismo período (días o semanas después del trasplante). Puede aparecer sin evidenciarse en la biopsia. Este rechazo genera controversia actualmente sobre la necesidad de aumentar la inmunosupresión. El rechazo humoral se produce con mayor frecuencia en mujeres. Afecta al 7% de los pacientes trasplantados. Para el tratamiento se recomienda la intensificación o modulación de la inmunosupresión. Rechazo crónico Se la conoce como enfermedad vascular del injerto . En el registro de la Cardiac Transplant Research Database, se evaluaron 2.609 pacientes trasplantados que a los 5 años el 42% de ellos sufrió Enfermedad Vascular del Injerto Esta es responsable del 13% de las muertes después del primer año de trasplante, constituyéndose en la primera causa de muerte en ese período. La EVI es clínicamente difícil de detectar.

http://www.auditoriamedicahoy.net/biblioteca/Transplante_de_organos.pdf